Prénom de l’enfant :

Question a préremplir en amont de la 1^er consultation

Énurésie nocturne : OUI / NON

Age > ou = à 5 ans : OUI / NON

Énurésie primaire (moins de 6 mois sans épisode d’énurésie) : OUI / NON

Moins de 3 épisodes par semaines : OUI / NON

Plus de 3 épisodes par semaines : OUI / NON

Première prise en charge de l’énurésie : OUI / NON

Symptômes urologiques

Fuites d’urines aussi le jour (même quelques gouttes) ? : OUI / NON

Fréquence des mictions > 8/jour ? : OUI / NON

Fréquences des mictions <3/jour ? : OUI / NON

Besoin urgent et incontrôlable d’uriner ? : OUI / NON

Doit attendre ou pousser pour uriner ? : OUI / NON

Jet d’urine irrégulier (en plusieurs fois) ? : OUI / NON

Encore envie d’uriner quelques minutes après la dernière miction ? : OUI / NON

Autre symptômes

Antécédents d’infections urinaires ? : OUI / NON

Constipation ? : OUI / NON

Traces de selles dans les sous vêtements ? : OUI / NON

Comorbidités associées

Votre enfant est-il suivi pour déficit de l’attention et/ou hyperactivité ? : OUI / NON

Votre enfant est-il suivi pour trouble respiratoire obstructif du sommeil ? : OUI / NON

Si NON :

Votre enfant présent-il de maux de tête le matin ? : OUI / NON

Votre enfant a-t-il l’impression d’avoir bien dormi ? : OUI / NON

Votre enfant s’endort-il sur des trajets en voiture de moins de 20 minutes ? : OUI / NON

Votre enfant est-il capable de veiller le soir ? : OUI / NON

Votre enfant ronfle t-il ? dort-il la bouche ouverte ? : OUI / NON

Habitudes de consommation de boissons

Votre enfant boit-il beaucoup le soir et en particulier avant de dormir ? : OUI / NON

Répercussions

Votre enfant a-t-il des frères et sœurs ? : OUI / NON

Votre enfant est-il gêné de parler de son énurésie ? : OUI / NON

Votre enfant a-t-il des problèmes à l’école ? : OUI / NON

La prise de rendez vous est-elle à la demande de votre enfant ? : OUI / NON

Mis à jour le 27 Août 2024